Sind die Sachkostenlisten zum großen Teil unwirksam?

Einige private Krankenversicherer sind dazu übergegangen, so genannte Sachkostenlisten oder Listen für angemessene Laborkosten zum Bestandteil ihrer Zahntarife zu machen (siehe unter anderem "Privatliquidation aktuell" Nr. 5/2003, S. 1 f.). Diese Sachkostenlisten sind in der Regel erstmals 1998 eingeführt worden. Für alle vor diesem Zeitpunkt abgeschlossenen Versicherungsverträge können sie daher nicht als rechtsverbindliche Abrechnungsgrundlage herangezogen werden. Wenn die Sachkostenlisten jedoch zu dem Zeitpunkt, als der Versicherungsvertrag abgeschlossen wurde, Bestandteil der Versicherungsbedingungen waren, sind sie auch Gegenstand des Versicherungsvertrages geworden und somit zunächst einmal maßgeblich für die Abrechnung der zahntechnischen Laborkosten durch die Versicherung.

Versicherungsleistung unter Anwendung der Sachkostenlisten kann unter Umständen nur 30 Prozent des Rechnungsbetrages ausmachen

Bei konkreter Abrechnung der zahntechnischen Laborkosten anhand der so genannten Sachkostenliste durch die Versicherung fällt oftmals auf, dass die Versicherungsleistung, die der Versicherungsnehmer hierauf erhält, zum Teil erheblich eingeschränkt ist: Sie kann unter Umständen lediglich 30 Prozent des Rechnungsbetrages ausmachen. Bei Abschluss des Versicherungsvertrages hat der Versicherungsnehmer keine Vorstellung davon, wie sich die Sachkostenliste zu den nach § 9 GOZ berechenbaren Laborkosten verhält. Der Versicherungsnehmer schließt eine Krankenvollversicherung ab und hat daher die Vorstellung, dass er einen umfassenden Versicherungsschutz erhält, der lediglich um seinen Selbstbehalt gemindert ist.

Irreführende und unklare Versicherungsbedingungen können unwirksam sein

Einige Tarifbedingungen zu den Sachkostenlisten enthalten die Aussage, dass die Sachkostenliste die Leistungen enthält, die vom Zahnarzt nach § 9 GOZ berechnet werden. Bei konkreter Anwendung der Sachkostenliste zeigt sich aber, dass der Erstattungsbetrag im erheblichen Ausmaß gegenüber dem Rechnungsbetrag zurückbleibt. Es stellt sich daher die Frage, ob derartige Sachkostenlisten überhaupt rechtswirksam sind. Nach den Vorschriften zur Regelung der Allgemeinen Geschäftsbedingungen (AGB) können Versicherungsbedingungen, die irreführend und für den Versicherungsnehmer unklar sind, den Vertragspartner unangemessen benachteiligen und unwirksam sein (§ 307 I BGB).

Sachkostenlisten können eine Irreführung des Versicherungsnehmers bedeuten, weil dieser einen umfassenden Versicherungsschutz erwartet

Sachkostenlisten sind für die Versicherungsnehmer als Laien nicht überprüfbar. Die Leistungen und Preise können nicht im Hinblick auf den marktüblichen Preis und die Höhe des Versicherungsschutzes eingeschätzt bzw. überprüft werden. Selbst in Kenntnis dieser Sachkostenlisten geht der Versicherte davon aus, dass er einen umfassenden Versicherungsschutz erhält. Das ist bei Sachkostenlisten, die hinsichtlich Leistungskatalog und Preis sehr eingeschränkt abgefasst sind, nicht der Fall. In Anwendung der Vorschriften zur Regelung der AGB könnten diese Sachkostenlisten daher als unwirksam angesehen werden. Dies wird in Zukunft vermehrt gerichtlich abzuklären sein.

(Mitgeteilt von Rechtsanwältin Doris Mücke, Bad Homburg)