Versicherung muß Teilkronen zu 100% erstatten

Rechtsprechung

Amtsgericht Göttingen

Das Amtsgericht Göttingen verpflichtet die Versicherung zur Erstattung der Aufwendungen für die angefertigten Teilkronen nach dem geltenden Tarif nicht lediglich zu 80, sondern zu 100 Prozent. Der Tarif sah eine Erstattung für Zahnbehandlungsmaßnahmen zu 100% und für Zahnersatzmaßnahmen - hierzu gehörten nach der Definition der beklagten Versicherung Brücken und Kronen - zu 80% vor. Das Amtsgericht folgte auch in diesem Punkt der Argumentation der Klägerseite, wonach der geltende Tarif abweichend von der GOZ nur Zahnkronen, nicht jedoch Teilkronen dem Zahnersatz zuordne. Da Teilkronen und Kronen medizinisch verschiedene Leistungen seien, die auch in unterschiedlichen Gebührenziffern abgerechnet werden, und die Teilkrone nicht ausdrücklich unter den eingeschränkt erstattungsfähigen Leistungen aufgeführt sei, sei die Versicherung verpflichtet, die Leistung für Teilkronen zu 100% zu erstatten. Insoweit gelte der Grundsatz, daß Unklarheiten bei Allgemeinen Geschäftsbedingungen (AGB) zu Lasten des Verwenders gehen. Wenn die beklagte Versicherung auf die Teilkrone die Leistung auf 80% beschränken wolle, müsse sie dies ausdrücklich in ihren Versicherungsbedingungen festlegen, damit sich ihr Vertragspartner bei Abschluss des Vertrages auf diesen Eigenanteil einstellen können.

Anmerkung:

Das AG Göttingen vervollständigt in diesem Punkt die bereits erwirkten Rechtssprechungen zur versicherungsvertraglichen Zuordnung der Teilkronen zur Zahnbehandlung und damit zur 100%igen Erstattungspflicht gemäß den Urteilen des AG Düsseldorf vom 09.10.1992, AZ:54 C 8940/92; AG Lüneburg vom 24.08.1995, AZ: 10 C 459/94; AG Westerburg vom 27.09.2001, AZ 23 C 1605/99; LG Memmingen vom 16.08.2001, AZ 3 O 1179/99

Das Urteil des Amtsgericht Göttingen spiegelt das sehr häufige Leistungsverhalten privert Krankenversicherungen bei der Erstattung gemäß §2 GOZ vereinbarter Gebührensätze sowie der Abrechnung der Aufwendungen für Teilkronen wider. Die Erstattung für gemäß §2 GOZ vereinbarte Gebührensätze wird regelmäßig mit dem Einwand verweigert, die vereinbarten Gebührensätze seien unangemessen hoch und daher nicht erstattungspflichtig; in jedem Fall sei jedoch die getroffenen Honorarvereinbarung formularmäßig und als AGB unwirksam.